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「皮膚科の豆知識ブログ」は皮膚科専門医が、日々の小さな疑問を解決する論文を紹介するブログです。
皮膚科診療は経験に頼りがちです。その理由は皮膚疾患の種類が多く、ほとんどの疾患で大規模スタディーが行われていないからです。
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第1世代セファロスポリンを使わない蜂窩織炎
蜂窩織炎に対しては第1世代のセファロスポリン系抗菌薬を使用します。
それでは、それ以外の抗菌薬を選択するのはどんな状況なのでしょうか。
海外のガイドラインを見てみてみましょう。
動物・ヒト咬傷
動物咬傷やヒト咬傷で感染の原因となるのはPasteurella multocidaや嫌気性菌（Eikenella corrodensなど）です。
これらの菌には第1世代セファロスポリンは効果が乏しく使用できません。
そのため米国感染症学会（IDSA）のガイドラインでは、βラクタマーゼ配合ペニシリン（アモキシシリン/クラブラン酸）が推奨されています。
Clin Infect Dis. 59(2): e10, 2014 PMID: 24973422
Based on this bacteriology, amoxicillin-clavulanate is appropriate oral therapy that covers the most likely aerobes and anaerobes found in bite wounds.
糖尿病性潰瘍
次に糖尿病性足感染症のIDSAガイドラインを見てみましょう。
Clin Infect Dis. 54(12): e132, 2012 PMID: 22619242
軽症の感染症ではグラム陽性球菌のみのカバーでよいようです。
The majority of mild, and many moderate, infections can be treated with agents that have a relatively narrow spectrum, usually covering only aerobic GPC.
一方、中等症～重症の患者ではグラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌の混合感染が多く、広域スペクトラムの抗菌薬が推奨されています。
For severe infections, and for more extensive, chronic moderate infections, it is safest to promptly commence therapy with a broad-spectrum regimen.
The agent(s) should have activity against GPC, as well as common gram-negative and obligate anaerobic organisms to ensure adequate tissue concentrations.
具体的には軽症ではセファレキシン、アモキシシリン/クラブラン酸。
中等症以上ではアンピシリン/スルバクタムが推奨されています。
まとめ
蜂窩織炎では基本的に第1世代セファロスポリンを使用します。
しかし動物・人咬症や糖尿病に伴う蜂窩織炎の場合は、第1世代セファロスポリン以外の抗菌薬を使用することを理解しておく必要があるでしょう。
蜂窩織炎の抗菌薬は添付文書通りでいいですか？
添付文書に記載されている抗菌薬の用量は、海外と比較して少なく設定されています。
そのため蜂窩織炎に対して抗菌薬の効果が乏しい場合、投与量が少ないことが原因の可能性もあります。
米国感染症学会（IDSA）のガイドラインの推奨量と添付文書の常用量を比較してみましょう。
Clin Infect Dis. 59(2): e10, 2014 PMID: 24973422
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添付文書 （常用量） |
IDSAガイドライン |
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内服薬 |
CEX |
1回250mg を1日4回 |
1回500mg を1日4回 |
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AMPC /CVA |
1回250/125mg を1日3回 |
1回875/125mg を1日2回 |
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注射薬 |
CEZ |
1回0.5g を1日2回 |
1回1.0g を1日3回 |
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ABPC /SBT |
1回1.5-3.0g を1日2回 |
1回1.5–3.0g を1日3-4回 |
CEX：セファレキシン
AMPC/CVA：アモキシシリン/クラブラン酸
CEZ：セファゾリン
ABPC/SBT：アンピシリン/スルバクタム
このように添付文書の常用量は少ないため、なるべく海外に近い量で投与することが重要です。
CEX、CEZ、ABPC/SBTは海外の用量まで増量が可能です。
ところが日本のAMPC/CVA（オーグメンチン）は、1錠あたりのアモキシシリンの配合量が少ないことが問題になります。
添付文書の用量では1日750/375mg 、増量しても1000/500mgで、アモキシシリンが大幅に不足してしまいます（海外は1750/250mg）。
そこでAMPC/CVA（オーグメンチン）にAMPC（サワシリン）を加え、海外に近い用量に調整する投与法が行われています。
この方法は俗に「オグサワ」（オーグメンチン＋サワシリン）と呼ばれます。
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投与法 |
AMPC/CVA の1日量 |
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① |
オーグメンチン1錠＋サワシリン2錠を1日2回 |
1500/250mg |
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② |
オーグメンチン1錠＋サワシリン1錠を1日3回 |
1500/375mg |
蜂窩織炎の治療効果判定の時期は？
蜂窩織炎に対して抗菌薬を開始した後、効果判定はいつごろ行ったらよいのでしょうか。
英国のガイドラインを見てみましょう。
NICEのガイドラインでは、治療の効果判定は48時間後に行うことが推奨されています。
The use of intravenous antibiotics should be reviewed by 48 hours (taking into account the person's response to treatment and any microbiological results) .
この根拠となる論文を紹介します。
Clin Infect Dis. 63(8): 1034, 2016 PMID: 27402819
蜂窩織炎で入院した患者216人の治療への反応率（臨床症状と検査所見）が調査されています。
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臨床症状改善 （発熱・皮膚症状） |
検査値改善 （白血球・CRP） |
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1日後 |
42% |
65% |
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2日後 |
86% |
93% |
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3日後 |
97% |
98% |
（検査値改善：20%以上低下）
検査値のほうが早く反応するようですが、治療開始24時間以内では治療への反応が見られないことが多いようです。
48時間で多くの患者に反応が見られ、72時間でほとんどの患者に反応が見られます。
抗菌薬を投与しても48～72時間で反応が見られない場合は、抗菌薬の変更や診断の見直しが必要でしょう。
それでは治療はどれくらいの期間行うのがよいのでしょうか。次の記事で解説します。
蜂窩織炎の治療期間はどれくらい？
蜂窩織炎の治療期間は「皮疹が消えるまで」と習った気がします。
しかし実際には抗菌薬はどれくらいの期間投与したらよいのでしょうか。
海外のガイドラインを見てみましょう。
【蜂窩織炎の治療期間】
・IDSAガイドライン：5日
・NICEガイドライン：5～7日
治療期間は5～7日が推奨されています。
また皮膚症状が残っていても治療は終了してよいようです。
その根拠となりそうな論文を紹介します。
Arch Intern Med. 164(15): 1669, 2004 PMID: 15302637
合併症のない蜂窩織炎患者44人に5日間の抗菌薬治療、43人に10日間の治療が行われました。
そして治療開始後14日時点での治癒率が調査されています。
【14日後の治癒率】
・5日間治療：98%
・10日間治療：98%
（p＝0.05）
このように抗菌薬の投与期間5日と10日では治癒率の差がないようです。
また5日間治療の治療終了時には皮膚症状が残存していますが、その後無治療で改善しています。
つまり治療に反応していれば、症状が残っていても治療は中止してよい考えられます。
ただし菌血症などがあれば最大14日間まで治療を延長する必要があるでしょう。