現在、医学雑誌medicinaで皮膚科治療薬の連載を行っています。
Vol.61 No.1～5でステロイド外用薬編が終了したので、その簡単なまとめを記載しておきます。
拙著「誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた」の読者から、皮疹をみたときの初期対応と皮膚科コンサルトのタイミングが知りたいとのご意見をいただきました。
そこで紅斑を3つに分けて、それぞれの対応についてこのブログで解説していきます。
今回は表面がザラザラの紅斑（表皮の病変）についてです。
初期対応を考える上で重要なのは緊急性です。
表皮に病変があり表面がザラザラした紅斑には、書籍で述べたように4つの鑑別診断があります。
①湿疹
②真菌症
③悪性腫瘍
④炎症性角化症
この中で危険性が高いのは③悪性腫瘍です。ですが数日以内に進行するわけではないので、緊急性としては高くはありません。
つまり緊急性が高い病態は少ないと考えよいと思います。
したがってコンサルトのタイミングには比較的余裕があると言えます。
それでは初期対応について考えていきましょう。以下の3パターンが考えられます。
まず必要なのは真菌検査です。
真菌検査が陽性であれば外用抗真菌薬、陰性であればステロイド外用薬を使用してください。
真菌検査ができない場合は診断がつきませんが、近々皮膚科医の診察を受けられるなら何もせずに様子を見てもよいでしょう。
しかし真菌検査ができず、皮膚科医の診察を受けられない場合は、何かしらの外用薬を処方する必要が出てきます。
ただ真菌検査で確定診断がついていない段階では抗真菌薬は使用しないでください。
したがって湿疹か皮膚真菌症か判断できない場合は、まずステロイドを使用します。
次に皮膚科コンサルトのタイミングについて解説していきます。
抗真菌薬あるいはステロイド開始後2週間で改善しない場合、診断を見直すべきです。その時点で皮膚科コンサルトが必要です。
皮膚科受診が可能なタイミングでコンサルトしてください。
2週間以内に改善しない場合は、真菌検査を行い診断を確定する必要があります。その時点で皮膚科コンサルトしましょう。
今回は以上になります。
次回は表面がツルツルの病変について解説します。
帯状疱疹の既往がある患者に帯状疱疹ワクチンは必要なのでしょうか。
論文を調べてみました。
まず帯状疱疹の再発はどれくらいあるのでしょうか。
帯状疱疹に関するシステマティックレビューを見てみましょう。
BMJ Open.4(6): e004833, 2014、 PMID: 24916088
9つの研究をまとめた結果では、再発は帯状疱疹患者の1～6%にみられるようです。
The risk of recurrence of HZ ranged from 1% to 6%, with long-term follow-up studies showing higher risk (5-6%).
頻度は少ないですがゼロではありません。
そのためCDCは、帯状疱疹の既往がある患者にもワクチンを推奨しています（CDCは遺伝子組換えワクチン推し）。
Herpes zoster can recur. Adults with a history of herpes zoster should receive the recombinant zoster vaccine.
（MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 67(3): 103, 2018、PMID: 29370152）
（生ワクチンと遺伝子組換えワクチンについては以下の記事参照）
それでは再発はどれくらいの時期に起こるのでしょうか。
再発性帯状疱疹患者1125人のデータがまとめられた論文を見てみましょう。
Open Forum Infect Dis. 4(1): ofx007, 2017、PMID: 28480280
以下のように再発までの期間の平均13.7年です。
またピークは3～11年後で、約半数の患者がこの間に再発しています。
再発までの期間
・平均：13.7年（2ヶ月～73年）
・ピーク：3～11年
ちなみに1年以内の再発したのは9人（0.8%）で、帯状疱疹発症直後はウイルスに対する免疫が高まっていて再発は少ないようです。
Recurrence within 1 year was observed in 9 patients.
次に接種のタイミングはいつごろがよいのでしょうか。
遺伝子組換えワクチンの接種に関する海外のガイドラインを見てみましょう。
Expert Rev Vaccines. 20(9):1065, 2021、PMID: 34311643
【帯状疱疹既往者に対する遺伝子組換えワクチンの接種時期】
・アメリカ：急性期症状が軽快してから
・オーストラリア：急性期症状軽快から最低2か月あけて
・カナダ：最低1年あけて
このように国によって接種のタイミングはバラバラで、治癒後すぐに接種というものから、1年あけるというものまで幅があるようです。
そのため現時点では、接種のタイミングを明確に決めるのは難しそうです。
帯状疱疹発症から1年以内は再発が少ないことを考えると、もしかすると急ぐ必要はないかもしれません。
しかし再発が増える3年目までには接種したほうがよいのではないでしょうか。
現在使用可能な帯状疱疹ワクチンは2種類あります。
これらはどう違うのでしょうか。論文を調べてみました。
CDCのレコメンデーションにそれぞれの予防効果が記載されています。
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 67(3): 103, 2018、PMID: 29370152
以下のように遺伝子組み換えワクチンのほうが予防効果が高いようです。
生ワクチンの予防効果
・60代：64%
・70代以上：38%
遺伝子組換えワクチンの予防効果
・60代：97%
・70代以上：91%
特にに注目すべき点は、生ワクチンは高齢になると効果が下がってしまうことです。
一方、遺伝子組換えワクチンは高齢者でも効果が出ています。
したがって高齢者では遺伝子組み換えワクチンのほうが望ましいと言えそうです。
次に効果の持続について見てみましょう。
まず生ワクチン接種者を10年間追跡調査した論文です。
BMJ.383: e076321, 2023、PMID: 37940142
以下のように生ワクチンは5年で効果が半分、10年で1/3になってしまいます。
【予防効果】
1年目：67.2%
3年目：42.0%
5年目：37.0%
10年目：19.1%
それでは遺伝子組換えワクチン接種者を10年間追跡した結果はどうでしょうか。
Open Forum Infect Dis. 9(10): ofac485, 2022、PMID: 36299530
こちらも効果は下がるようですが、10年後もある程度持続しています。
【予防効果】
1年目：97.7%
3年目：92.4%
6年目：88.5%
10年目：73.2%
以上のように遺伝子組換えワクチンのほうが効果が高く、持続期間も長くなっています。
そのためCDCは生ワクチンよりも遺伝子組換えワクチンを推奨しています。
RZV is preferred over ZVL for the prevention of herpes zoster and related complications.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 67(3): 103, 2018
最後に副反応について調べてみます。
まず生ワクチンはどうでしょうか。
ワクチン接種者19,270名の調査を見てみましょう。
N Engl J Med. 352(22): 2271, 2005、PMID: 15930418
以下のように副反応は少ないようです。
注射部位反応：48.3%
全身性副作用：6.3%（発熱：0.8%）
遺伝子組換えワクチンではどうでしょうか。
ワクチン接種者7698名の調査を見てみましょう。
N Engl J Med. 372(22): 2087, 2015、PMID: 25916341
以下のように生ワクチンより副反応の頻度が高くなっています。
注射部位反応：81.5%
全身性副作用：66.1%（発熱21.5%）
遺伝子組換えワクチンは効果は高いのですが、副反応については十分説明しておく必要がありそうです。
次回の記事では帯状疱疹の既往者にワクチンが必要なのかを考えます。
