現在、医学雑誌medicinaで皮膚科治療薬の連載を行っています。
Vol.62 No.6～9で抗ヘルペスウイルス薬編が終了したので、その簡単なまとめを記載しておきます。
・抗ヘルペスウイルス薬はヘルペスウイルスのDNAの合成、複製を阻害して増殖を抑制する。
・活発にウイルスが増殖している再活性化の際には、ウイルス増殖を抑制し症状を軽症化できる。
・単純ヘルペスウイルスによる単純ヘルペスと水痘・帯状疱疹ウイルスによる水痘、帯状疱疹に対して有効。
・ただし複製を停止している潜在感染中のウイルスを除去することはできない。
・外用薬は皮膚のウイルスに対して有効だが、神経内のウイルスには効果がない。
・ウイルスは皮膚だけでなく神経細胞内でも増殖しているため、第一選択は経口薬である。
・合併症を併発している患者や、合併症のリスクが高い患者には注射薬が推奨。
＜経口薬＞
・アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル、アメナメビルの4剤がある。
・経口薬の効果に有意な差はない。
・アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルは尿中排泄、アメナメビルは糞中排泄。
・尿中排泄の薬剤は腎機能に応じた減量が必要。アメナメビルは減量不要。
・ファムシクロビル、アメナメビルは髄液移行性が低く、髄膜炎のリスクが高い症例には不適かもしれない。
＜注射薬＞
・注射薬はアシクロビルが第一選択。
・抗ヘルペスウイルス薬は皮疹出現後できるだけ早く開始する必要があり、最も適した投与開始時期は3日以内とされている。
・皮疹の拡大が止まるまでには2～3日程度かかり、治療を開始しても数日間は症状が進行しまう。
・治療の基本は経口薬。
・患者の状況に応じて3種類の投与法から選択。
①5日間内服（5日間内服）
②短期間内服（高用量を1日だけ内服）
③予防内服（予防的に毎日内服）
・短期間内服は皮疹出現前の前駆症状の間に開始。
・予防内服の適用は年に6回以上再発する性器ヘルペスのみ。
・5日間内服ではアシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルの3剤を使用できる。
・3剤の効果の優劣は示されていないが、アドヒアランスの面から1日2回内服のバラシクロビルが使用しやすい。
・短期間内服ではファムシクロビル、アメナメビルの2剤を使用できる。
・2剤の効果の優劣は示されていないが、アドヒアランスの面ではアメナメビル、薬剤費の面ではファムシクロビルが優勢。
・予防内服（再発抑制療法）に使用できるのはバラシクロビルのみ。
2025年2月に新刊「皮膚疾患データブック」が出版されました。
その出版までの4年以上に渡る道のりを、「執筆の裏側」としてXで発信してきました。
それらのツイートを、加筆修正の上、このブログにまとめておきたいと思います。
新刊の執筆は、実は前著「誰も教えてくれなった皮疹の診かた・考えかた」出版（2022年1月）の1年前から始まっていました。
遡ること4年前、前著執筆中の2020年の年末。
メジカルビュー様から書籍執筆の依頼をいただきました。
1冊だけでも大変なのに、2冊も同時に書けるだろうか…。
しかし「1冊目がコケたら2冊目の出版はない」という話を目にしました。
1冊目の出版後ではもうチャンスはないかも。そう考えた私は執筆を承諾したのでした。
今回のテーマは「皮膚科のマニュアル本」です。
医学書は大きく「成書」「マニュアル本」「通読本」の3つに分類されます。
1冊目の書籍は通読本でしたが、今回はマニュアル本。
まったく違うタイプの書籍へのチャレンジです。
加えて出版社様からいただいたコンセプトは「皮膚科の攻略本」。
ゲームの攻略本をイメージしたポップで手軽な本を目指すというものでした。
大変面白いアイデアです。
しかし軽めのマニュアル本はすでに数多く出版されており、それらと代わり映えしない書籍では意味がありません。
そこで私は2つのテーマを設定しました。
①診断アルゴリズム
②具体的な数値や根拠を引用
実際の臨床現場では「診断がわからないからマニュアルのどこを見ればいいのかわからない」というケースが少なくありません。
今回の著書はこのような診断アルゴリズムをもとにして構成することしました。
さらにマニュアル本には「なぜその検査や治療を選ぶのか」という根拠の記載がなく、単純な丸暗記になってしまい応用が効きません。
そこで今回の著書はなるべく具体的な数値を示し、マニュアル本では曖昧になりがちな「根拠」をきちんと引用したいと考えました。
出版社様のコンセプト「ゲームの攻略本」に加え、これらの2つのテーマを設定。
今までにない皮膚科のマニュアル本になるはずです。
しかし完成まで4年もかかることになるとは、この時（2021年の春）は予想もしていなかったのです…。
執筆に先立ち、まず目次を作成します。
診断アルゴリズムをもとにして、全体の内容を構成しました。
代表的な50疾患をまず3つのグループに分け、その後10個のカテゴリーに分類します。
そして執筆に入る前に、既存の皮膚科のマニュアル本、教科書に一通り目を通しました（古いものが多いですが）。これらとの差別化も意識したいところです。
2021年4月、執筆開始。
文献を集め、データを整理して原稿に落とし込んでいきます。
さらにガイドラインやup to dateにも目を通します。
しかし実際に執筆を進めていく中で、ひとつの問題に行き当たったのでした…。
それは臨床の現場では、「エビデンスだけでは解決しない問題」が多いということです。
本当に役立つのは経験にもとづくノウハウだったりします。
そこで原稿にエビデンスだけでなく、自分の臨床経験も盛り込んでいくことにしました。
教科書的な基本的な記載をまとめ、文献からデータを取り入れ、さらに自分の臨床経験も盛り込んでいく。
これにはとてつもない時間がかかり、ひとつの疾患の原稿作成に最低2週間は必要です。
このペースでは50疾患を書き終えるにかかる2年以上かかります…。
だめだ、これは絶対に書き終わらない。
絶望するような作業量を目の前にして気が遠くなりました…。
とはいえ一歩一歩進めていくしかありません。
何度も挫折しかけましたが、疾患一覧表にチェックを入れ少しでも進んでいることを確認。
なんとかモチベーションを維持します。
収集した論文はnotionのデータベースで整理しています。とっつきにくいですが便利なツールですね。
さらにゲーム攻略本っぽさにもこだわり、色々なアイデアを入れ込んでいきます。
各疾患ごとにパラメーターを設定。
診断に必要な項目をランキングして可視化。
通読しやすいように、攻略本っぽいQ&A形式で構成。
こうして毎日コツコツと執筆を続け、執筆開始から約1年半が経過。
合計何時間かかったのでしょうか…。
2022年9月、ついに原稿が完成します。
すべての原稿をメールで送信し終え、ようやく執筆から離れることができました。
しかしこれからが本番ということは、前著の経験からわかっています。
今後、地獄の校正作業が待っているのです。
しばしの休息を楽しむことにします。
ところが…。
原稿は無事に完成。
これから校正作業に入り、2023年春に出版予定となりました。
情報量が多い書籍なので、見やすさにもこだわりたい。
そんな思いから、見本のレイアウトに細かい修正を入れていきます。
こちらが初期レイアウト。縦に読むのか、横に読むのか分かりにくく、ややゴチャゴチャしています。
そこで、すっきりとした1段組へ修正を指示。
ところが、細かい注文を入れまくったのが災いしたのか、担当者様からの連絡が途絶えてしまいます。
1年以上進捗がなく、脳をよぎる「制作中止」の文字。
しかし体制が変更になった後、レイアウト作成作業が再開。
2024年4月にようやく完成を迎えます。
レイアウトの完成までに1年半。
この時点で2021年の執筆開始からほぼ3年が経過しています。
モチベーションはかなり下がっていましたが、気を取り直して校正作業の開始です。
今回の書籍は400以上の引用文献があり、これらのチェックが本当に大変です。
これが書籍の執筆で一番キツい作業でしょう。
さらに執筆開始から3年が経過しているため、全面的に書き直しが必要になる部分もあり、校正作業にはかなりの労力を要します。
校正のおおまかな流れはこんな感じです。
①プリントアウトした原稿をチェック
②iPadでPDFデータを修正
そして4ヶ月ほど費やし、ようやく第1回の校正作業が終了。
文献が多い分、前作よりも遥かに大変でした。
そして間髪入れず第2回の校正作業の開始です。
よく確認すると引用文献の番号間違いがあるようです。
仕方なく400以上の引用文献の番号を自分で一つ一つ確認していきます。
さらに校正作業中に発表された新たなガイドラインを追加したり、細かい修正が続きます。
そして2ヶ月半ほどかけて第2回の校正が終了。
校正作業を開始して半年が経過しています。
本来、校正は初校と再校の2回で終わりです。
しかしあまりにも修正点が多いので、もう1回校正をお願いしました。
2024年11月、最後の校正作業を開始。
まだまだ修正点が多く時間がかかりましたが、12月末にようやく終了。
結局、校正に8ヶ月ほどかかってしまいました…。
出版が間近に迫り、書籍のタイトルとカバーデザインを検討します。
本の売れ行きは、この2つで90％決まると言われているそうです。
今回の書籍のコンセプトである「ゲームの攻略本」をどれくらい前面に出すのかが問題になります。
こちらはタイトル案のひとつです（画像はイメージ）。
某ゲームをイメージしたポップでキャッチーなタイトルとのこと。
出版社様は「若者に刺さりまくるはず」…と言われますが、一般の読者（特に女性）からは敬遠されてしまう気がします。
もう少し無難なタイトルに変更していただくようお伝えしました（笑）。
デルマクエストのタイトルに併せて、カバーデザイン案もゲーム感満載の攻めたデザインでした。
こちらも無難なデザインへの変更をお願いしました。
最終的に決定したタイトルは「皮膚疾患データブック」。
カバーは青を基調としたデザインになりました。
当初の案に比べるとかなり一般向けになっています。
ただ「データブック」のタイトルは初学者向けっぽくはない印象です。
もう少し初学者が手に取りやすいタイトルにすべきではないか…とも思います。
しかしソフトウェアエンジニアの中島聡さんは、ベストセラーを生み出す秘訣について、こう述べられています。
「本の構成やタイトルや装丁は可能な限り編集者に任せる」
これ以上口を出すのは止めて、出版社様にお任せしました。
とはいえ、すでにタイトルとカバーデザインに口出ししており、それが裏目に出なければよいのですが…。
そして2025年1月、発刊日が2月28日に決定。
アマゾンでも予約開始となりました。
予約開始に併せてXで告知を行います。
皆様のお陰で、一瞬だけアマゾンの売れ筋ランキング1位になりました。
出版社様も「SNSで告知していきます！」と言ってくださいましたが、発信力に若干の不安も…（笑）。
書籍の価格は税込み7,150円に決定。
うーん…私がリテイクを出しまくったせいか、ちょっと高めですね。
せめて税込み6,800円くらいだったら…とも思います。
そしてこの裏では、データの最終チェックが続いていたのでした。
「基本的には修正はできません！」
と注意された上で、最終版のデータを確認させてもらいました。
しかしこの時点でもまだミスが残っています…。
校正は出版社任せでは駄目ということですね。
終わりのない修正作業が続きます。
そして2025年2月上旬、約1年間かけて修正作業が終了。
トータル4年かかり、ようやく完成を迎えます。
発売の約1週間前、書籍の見本が手元に届きます。
自分の本を手に取った瞬間はやはり嬉しいものですね。
こうして発売日の2月28日を迎えます。
出版まで4年も費やした渾身の書籍です。
ご購入いただけましたら幸いです。
現在、医学雑誌medicinaで皮膚科治療薬の連載を行っています。
Vol.62 No.1～5で抗真菌薬編が終了したので、その簡単なまとめを記載しておきます。
・抗真菌薬は真菌の細胞膜などに作用し、その構造・機能を障害する。
・皮膚の真菌感染症に対して使用する。
・抗真菌薬には外用薬、経口薬、爪用外用薬の3種類がある。
・外用薬は表皮の一番外側にある角層に貯留して抗菌作用を発揮する。真菌が寄生するのは角層なので、外用薬で十分に治療ができる。
・ただし毛髪や爪の病変では、皮膚の表面に薬を塗布しても病変部まで届かないため、経口薬の適応となる。
・また外用薬で治らない難治例や、外用薬を塗るのが難しい広範囲の病変には経口薬を使用する。
・爪病変には爪を透過する爪用外用薬を使用することもできるが、治癒までには1年程度かかる。
・外用薬はアゾール系と非アゾール系に分類される。
・白癬菌に対してはアゾール系、非アゾール系のどちらも有効。
・カンジダに対してはアゾール系のエビデンスが豊富。
・剤形は伸びがよく塗りやすいクリームが主流。抗真菌薬は足に使用することが多いためベタつく軟膏は好まれない。
・ただし、びらんや傷がある病変には刺激が少ない軟膏が望ましい。
・足の真菌感染症は一見治ったようにみえても菌が残っており、再発が多い。
・そのため症状が改善した後も最低1カ月間は外用を続ける。足病変の外用期間の目安は2～3カ月（足底全体が硬く肥厚した角質増殖型では6ヶ月）とされている。
・また足病変は自覚症状のない部位にも菌がいるので、足全体に十分な量を使用する必要がある。
・具体的には10gチューブを3 本を処方し、それを「1 カ月で使い切ってください」という指示がわかりやすい。
①爪白癬
・爪白癬に適用がある経口抗真菌薬はホスラブコナゾール、イトラコナゾール、テルビナフィンの3種類。
・イトラコナゾールよりテルビナフィン、ホスラブコナゾールのほうが爪白癬に適している。
・ホスラブコナゾールの治療期間はテルビナフィンより短く、アドヒアランスの面で優る。
・ただしホスラブコナゾールは薬価が高い。
②爪カンジダ症
・爪カンジダ症に適用があるのはイトラコナゾールとテルビナフィン。
・イトラコナゾールが第一選択。
③爪以外の病変
・爪以外の病変にはイトラコナゾールとテルビナフィンが使用できる。
・白癬に対してはどちらを選んでも臨床効果の差はなさそう。
・カンジダに対してはイトラコナゾールを使用する。
・いずれの薬剤も肝毒性があり、投与前と投与中に血液検査を行い肝機能をモニタリングする必要がある。
・内服期間終了時点では病変が残存しているが、その後も爪内に沈着した薬剤が治療効果を発揮する。治療終了後に症状が改善していくことを患者に伝えておくとよい。
この度、メジカルビュー社様より新刊が出版されました。
この本は様々な書籍、教科書から影響を受けて制作されています。
このブログではこれらの本を紹介しながら、私の著書の内容を解説したいと思います。
今回は「循環器病治療薬ファイル」です。
診療のマニュアル本には、それぞれの疾患の処方例が簡潔にまとめられています。
しかし実際の現場では迷ってしまうことが少なくありません。
その理由は処方例が列挙されているだけで、どの薬を選ぶのか、なぜその薬を選ぶのかが書かれていないからです。
「循環器病治療薬ファイル」が他のマニュアルと一線を画すのは「行間」が書かれていること。
処方例だけでなく、薬剤選択の根拠となるデータがきちんと記載されています。
不安定狭心症から心筋梗塞への進展予防率はβ遮断薬は13%だが、カルシウム拮抗薬は4%となっている
そのため大変理解しやすくなっています。
また科学的裏付けがない場合も、そのことが明記されているのが特徴です。
どのくらいの用量がいいのか、確固たる根拠がどこにあるかは探し出せなかった
カルベジロールかビソプロロールか、どっちを選ぶかというと、ほとんどはどちらでもよい
このように根拠がないことまでしっかり書かれた教科書はほとんど見たことがありません。
そしてそのような場合も、著者の経験から一定の指針が与えられています。
さらに面白いのは「切れ味」や「手ごたえ」など、薬の使用感が書かれていることです。
Iｃ群薬はⅠa群薬より切れ味がよい
RAS抑制薬は倍量にしても効果の増加は実感できない
このように豊富な経験とエビデンスが融合して、臨床に今すぐ役立ち、さらに読み込んでも面白い本となっています。
しかし皮膚科の分野では、このような本は多くはありません。
そこで今回の書籍は薬の使い方について一歩踏み込んで記載することを心がけました。
できるかぎり薬剤選択の根拠となるデータを示し、根拠がない場合は著者の経験を元に解説しています。
これまでの皮膚科のマニュアル本とは違ったものになっているのではないかと思います。
是非手に取っていただき、感想やご意見をいただけましたら嬉しいです。
