拙著「誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた」には、いくつかわかりにくい部分があったようです。
読者からいただいた疑問に対してここで解答していきたいと思います。
今回は真菌検査についてです。
抗真菌薬処方の際に真菌検査は必須なのか？
まず以下のような疑問を持つ方がいらっしゃったようです。
「真菌検査で確認するまでは抗真菌薬を出さない」というのは皮膚科医のマンパワー的に可能なのですか？
日本皮膚科学会のガイドライン（2009年版）の記載を紹介します。
皮膚真菌症の診断には真菌検査が必須です。
そのため真菌の存在を確認しないまま抗真菌薬を出してはいけないとされています。
臨床所見からある程度の診断が可能であるが、病変部に真菌が存在することを証明しない限り確定診断を下すことはできない。
真菌の存在を確認しないまま、抗真菌薬を投与すべきではない。
日本皮膚科学会雑誌. 119(5): 851, 2009 NAID: 130004708665
したがってマンパワーに関わらず「真菌を確認するまでは抗真菌薬を出さない」のが基本となります。
ただ現実的には、足・爪白癬患者の調査では皮膚科医の真菌検査施行率は64～77%となっているようです。
日本皮膚科学会雑誌. 125(12): 2289, 2015 NAID: 130005111655
しかし真菌検査未実施の症例では相当数の誤診が含まれていることが示唆されています。
真菌検査ができないときにステロイド外用でよいのか？
次の疑問は以下のようなものです。
「皮膚科診察がすぐしてもらえない状況でステロイド、治らなかったらコンサルト」に全ての皮膚科医は賛成なのですか？
真菌が確認できない場合、「真菌症の疑いが濃厚であってもステロイドを塗る」というのはガイドラインにも記載がある方法です。
臨床的に足白癬以外の疾患を想定できないが、直接鏡検で真菌が見つからない場合は、ステロイド軟膏を処方し、1週間から2週間後に再受診させ、もう一度直接鏡検を行う。
湿疹・皮膚炎であれば著明改善または治癒しており、真菌も陰性であるが、足白癬であれば皮膚糸状菌が増えているので、真菌の発見が容易になる。
日本皮膚科学会雑誌. 119(5): 851, 2009 NAID: 130004708665
ただこれは皮膚科医の対応であり、非皮膚科医がそれを行ってよいかについては記載がありません。
「何もせずに紹介してほしい」という皮膚科医もいるようです。
しかしすぐに皮膚科医の診察を受けられない場合、何もせずに放置しておくのは難しいのではないでしょうか。
そこで皮膚科医不在の環境を想定した治療アルゴリズムが提唱されています。
高齢者のいわゆる「おむつ皮膚炎」に対する治療アルゴリズムの提案
このアルゴリズムは「真菌検査なしに最初にステロイド外用薬を使用する」という方法で、治らなかったら皮膚科医に真菌検査を依頼します。
すべての皮膚科医が賛成ではないかもしれませんが、論文中でアルゴリズムの有用性が証明されており、概ね問題はない対応と言えるのではないでしょうか。
ただステロイド外用薬を処方した後は経過を必ず確認して、治らないときは確実に皮膚科紹介を行ってください。
つづく
