米国皮膚科学会のホームページに「皮膚科医が守るべき10の原則」が掲載されています。
Ten Things Physicians and Patients Should Question
日本の状況と異なる部分もありますが、知っておくと有用です。
今回はこの10の原則を紹介したいと思います。
其ノ一
爪白癬が疑われるとき、真菌検査をせずに内服抗真菌薬を処方するべからず
Don’t prescribe oral antifungal therapy for suspected nail fungus without confirmation of fungal infection.
視診の爪白癬診断率は、皮膚科医であっても7割程度です。治療を開始する前に真菌検査を行って正確に診断することが重要です。
関連記事：爪白癬は見た目で診断するべからず
其の二
感染を起こしていないアトピー性皮膚炎患者に抗菌薬を処方するべからず
Don’t use oral antibiotics for treatment of atopic dermatitis unless there is clinical evidence of infection.
アトピー性皮膚炎患者の皮膚には黄色ブドウ球菌が大量に存在しており、悪化の原因になっています。
しかし菌を減らす目的で抗菌薬を使用しても、アトピー性皮膚炎の症状を改善する効果はありません。
保湿剤で黄色ブドウ球菌の増殖を抑制できるという報告があり、しっかりとスキンケアすることのほうが重要です。
（Pediatr Dermatol. 33(2): 165, 2016 PMID: 27001317）
其の三
手術創に対してルーチンで外用抗菌薬を使うべからず
Don’t routinely use topical antibiotics on a surgical wound.
術後の創部に対してゲンタシン軟膏が使われることが多いです。
しかし外用抗菌薬には、有意な術後感染予防効果はないことが示されています。
（JAMA. 276(12): 972, 1996. PMID: 8805732）
そのため皮膚の保護効果しかないと考えられます。
さらに抗菌薬は接触皮膚炎のリスクもあることから、ルーチンでの使用は推奨されていません。
其の四
湿疹・皮膚炎に対して内服ステロイドを長期間使うべからず
Don’t use systemic (oral or injected) corticosteroids as a long-term treatment for dermatitis.
急性の湿疹で症状が重篤な場合は、短期間のステロイド内服が有効です。
しかしアトピー性皮膚炎などの慢性の湿疹病変に対して、内服ステロイドを使用するのは避けなければなりません。
一旦症状は軽快しますが、中止によって再燃することが多く、一度始めると中止できなくなる可能性があります。
長期投与されている患者に中止を勧めても受け入れてもらえず、漫然と投与を継続せざるを得ないこともよく経験します。
其の五
湿疹に対して特異的IgE検査やプリックテストを行うべからず
Don’t use skin prick tests or blood tests such as the radioallergosorbent test (RAST) for the routine evaluation of eczema.
湿疹の原因精査のために特異的IgE検査が行われていることがあります。
しかし一般的に湿疹はⅣ型アレルギーなので、Ⅰ型アレルギーの検査は基本的に役に立ちません。
もし原因を調べたいならばパッチテストを行う必要があります。
其の六
ざ瘡に対して細菌培養検査を行うべからず
Don’t routinely use microbiologic testing in the evaluation and management of acne.
細菌感染はざ瘡の原因となるいくつかの要因のうちの1つに過ぎません。
病変に存在する細菌の種類を調べるための培養検査は、治療には影響しないため基本的に必要ありません。
其の七
両側性の下腿の発赤に抗菌薬を使うべからず
Don’t routinely use antibiotics to treat bilateral swelling and redness of the lower leg unless there is clear evidence of infection.
静脈うっ滞性皮膚炎と蜂窩織炎はよく似ています。そのため静脈うっ滞性皮膚炎が蜂窩織炎と誤診されて、抗菌薬が処方されるケースは多いです。
見分けるのは難しいですが、病変の部位が参考になります。
蜂窩織炎は基本的に片側性です。そのため両側性の下腿の発赤を見た場合は、蜂窩織炎ではなくうっ滞性皮膚炎を考える必要があります。
其の八
炎症性粉瘤にルーチンで抗菌薬を使うべからず
Don’t routinely prescribe antibiotics for inflamed epidermal cysts.
従来、炎症性粉瘤の原因は細菌感染と考えられていて、感染性粉瘤と呼ばれていました。
しかし本当の原因は感染ではなく、嚢腫内の角化物に対する異物反応とされています。
そのため通常の皮膚感染症に使用されるセフェム系の抗菌薬は無効で、治療の基本は切開排膿です。
其の九
早期の悪性黒色腫にセンチネルリンパ節生検は行うべからず
Don’t perform sentinel lymph node biopsy or other diagnostic tests for the evaluation of early, thin melanoma because they do not improve survival.
現在はガイドラインが整備されていますが、昔は不要な症例に対してもセンチネルリンパ節生検が行われていることが多かったようです。
早期の悪性黒色腫は転移のリスクは低く、センチネルリンパ節生検を行う必要はありません。
其の十
体幹四肢の1cm未満の皮膚癌にモーズ手術を行うべからず
Don’t treat uncomplicated, nonmelanoma skin cancer less than 1 centimeter in size on the trunk and extremities with Mohs micrographic surgery.
日本ではモーズ手術はほとんど行われておらず、あまり関係がないかもしれません。
モーズ手術は、術中迅速検査で切除断端を確認しながら腫瘍を切除する方法です。
最小限のマージンで腫瘍を切除できるメリットはありますが、時間がかかり、小さな腫瘍ではそのメリットは限定的なようです。
まとめ
今回はアメリカ皮膚科学会の10の原則を紹介しました。
Ten Things Physicians and Patients Should Question
日本の状況とは違う部分もありますが、知っておくと役に立つと思います。
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