BCG接種後の副反応はどうする？

ときどきBCGの副反応に遭遇することがあります。

今回はBCG副反応についてまとめてみました。

発症時期

まず発症時期に関する論文を見てみましょう。

1997年～2008年に皮膚科から報告されたBCG副反応のまとめです。

日本皮膚科学会雑誌 121 (1), 39-45, 2011　NAID: 10030569476

発症までの期間は3か月以内がほとんど（81%）のようです。

BCG接種から症状発症までの期間

・1か月以内：37%
・2～3ヶ月：44%
・4ヶ月以降：19%

対応

次は対応についてです。

BCG副反応はリンパ節病変と皮膚病変に分類されています。

• リンパ節炎
• 皮膚病変（結核疹、真性結核）

さらに皮膚病変は結核疹と真性結核の2つに分類されます。

結核疹は結核菌に対するアレルギー反応。真性結核は皮膚に感染した結核菌による病変です。

副反応の種類によって対応が異なります。

リンパ節炎

まずリンパ節炎についてです。

222例のリンパ節炎を経過観察した論文では7カ月以内に90%が自然消退しています。

Tuber Lung Dis. 77(3): 269, 1996　PMID: 8758112

【リンパ節炎の自然消退】

・4か月以内：75%
・7ヶ月以内：90%

そのため小さなものでは経過観察が推奨されています。

【リンパ節炎の対応】

・2cm未満：経過観察
・2～3cm：症例ごとに判断
・3cm以上：抗結核薬を考慮

結核疹

次に結核疹についてはどうでしょうか。

結核疹は結核菌に対するアレルギー反応なので、基本的には積極的な治療は必要ありません。

論文によると丘疹状結核疹は平均2か月程度（8.7週）で自然消退すると報告されています。

西日本皮膚科 84(3): 229, 2022

真性結核

最後に真性結核についてです。

真性結核も自然消退する症例が30%程度あるようで、まず2～3か月間の経過観察が推奨されているようです。

改善傾向がない場合は生検を行い、結核菌が検出されれば抗結核薬を3～6ヶ月内服を行うという指針が示されています。

2～3 カ月間の経過観察を基本とする。

増大、自壊する例、あるいは閉鎖傾向がない場合には生検、菌検索を行い、結核菌が検出された場合には抗結核薬の内服を考慮する。

検査の性能がわかる「尤度比」とは？

検査の性能は、感度と特異度からある程度わかります。

しかし「感度38%、特異度96%」の検査と言われても、イメージがつきにくいのではないでしょうか。

そんなときに便利な尤度比について解説します。

尤度比とは

尤度比は感度と特異度から計算することができます。

・陽性尤度比＝感度/(1－特異度)
・陰性尤度比＝(1-感度)/特異度

そして尤度比から検査後の疾患の確率を知ることができるのです（検査前確率が5～95%の場合）。

【陽性尤度比】

•10～：確定診断的な所見
•5～10：可能性をかなり上げる
•2～5：可能性を上げる
•1～2：可能性を変えない

【陰性尤度比】

•～0.1：除外診断的な所見
•0.1～0.2：可能性をかなり下げる
•0.2～0.5：可能性を下げる
•0.5～1：可能性を変えない

（日本内科学会雑誌 96：831-832, 2007、ジェネラリストのための内科診断リファレンス）

尤度比5以上、0.2以下からが質のよい検査。

尤度比10以上、0.1以下からが非常に質のよい検査と考えられています。

最初に示した感度38%、特異度96%の検査の尤度比を計算してみましょう。

•陽性尤度比：1.55（1～2＝可能性を変えない）
•陰性尤度比：0.12（0.1～0.2＝可能性をかなり下げる）

この検査が陽性でも疾患の可能性は変わらず診断はできません。

一方、陰性の場合は可能性がかなり下がり、除外診断することができます。

このように感度・特異度ではなく尤度比で考えると、検査がわかりやすくなると思います。

さらに詳しく

もう少し詳しく見てみましょう。

尤度比から検査後の疾患の確率を数値として知ることができます。

J Gen Intern Med 17:646-649,2002（PMID：12213147）

【陽性尤度比】

10→　＋45%
5 →　＋30%
2 →　＋15%
1 →　＋0%

【陰性尤度比】

1 →　－0%
0.5 →　－15%
0.2 →　－30%
0.1 →　－45%

（検査前確率が5～95%の場合）

たとえば尤度比10の検査が陽性であれば、確率はだいたい45％増すということです。

検査前の確率が50%であれば、検査後の確率は95%でほぼ確定診断することができます。

そして陰性尤度比0.1の検査が陰性であれば、確率は45%減ります。

検査前の確率が50%であれば、検査後の確率は5%でほぼ除外診断できます。

検査の性能を知りたいときは、感度・特異度から尤度比を計算してみてください。

ASOはどんなときに使うのか？

溶連菌感染症を診断するための血液検査としてASOがあります。

ASOはどのような場面で使用するのでしょうか。

A群溶連菌が産生する活性蛋白streptolysin Oに対するIgG抗体がASO（anti-streptolysin O）です。

IgG抗体なので上昇するまでに時間がかかることに注意が必要です。

上昇するまでにどれくらいの時間がかかるのでしょうか。

それを調べた論文があります。

Br J Rheumatol. 37(3): 335, 1998（PMID: 9566678）

【溶連菌感染後のASOの陽性率】

・1週後：35%

・2週後：45%

・3週後：65%

・4週後：95%

・8週後：100%

このように感染後1週間くらいから上昇し、約4週間でピークになるようです。

蜂窩織炎などでASOが測定されていることがありますが、ASOでは急性期の溶連菌感染症は診断できないことに注意が必要です。

一方、溶連菌感染後に生じる結節性紅斑やIgA血管炎などの疾患で、感染の証明のために使用する場合は有用です。

マイコプラズマ抗体検査はどう使う？

マイコプラズマ（マイコプラズマ・ニューモニエ）感染症はスティーブンスジョンソン症候群の原因にもなるため、皮膚科でも重要な感染症です。

肺炎のイメージが強いですが、肺炎に至るのは3～10%で、ほとんどが感冒症状のみなのだそうです（Chest. 95(3) 639, 1989 PMID：2646077）。

そのため皮疹の原因をつきとめるためには、抗体検査が必要になる場合があります。

しかし抗体検査にはいろいろな種類があり、使い分けや判定法などを知っておかなければなりません。

まず抗体検査にはCF法とPA法の2種類があります。

1. CF法（主にIgG）
2. PA法（主にIgM）

CF法とPA法はIgMとIgGの両方を反映した抗体検査ですが、CF法は主にIgGを、PA法は主にIgMを調べています。

そのため現時点での感染を知るためには、PA法のほうが良いようです。

それではPA法の感度・特異度はどれくらいなのでしょうか。

Clin Vaccine Immunol. 13(6): 708, 2006（PMID: 16760332）

・40倍：感度89.4%、特異度83.7%（陽性尤度比5.56）

・320倍：感度56.1%、特異度 97.4%（陽性尤度比18.7）

抗体陽性（40倍）だけでは特異度が低く、診断確定は難しそうです。

診断基準では320倍以上の数値が必要とされています。

またPA法は主にIgMを測定していますが、IgGも一部含まれているため、ペア血清での診断も可能です。

・ペア血清4倍以上：感度 88.5%、特異度100%

可能であればペア血清での診断が望ましいでしょう。

抗核抗体が陽性だけど症状がないとき

抗核抗体が陽性、しかし臨床症状は無いという状況に遭遇することがあります。

健常者での抗核抗体の陽性率はどれくらいなのでしょうか。

Arthritis Rheum. 40(9): 1601, 1997（PMID: 9324014）

健常人120人に対して抗核抗体の検査が行われています。

【健常者の抗核抗体陽性率】

・陰性：68%
・陽性：32%

（40倍以上：32％、80倍以上：13％、160倍以上：5％、320倍以上：3％）

以上のように抗核抗体は健常者でも陽性になることがあるため、判断はなかなか難しいです。

そのため有意な上昇は160倍以上とされています。

しかしその所見はSLEの発症を予見するものかもしれません。

SLEの初期は抗核抗体のみ陽性になり、その後に特異抗体が検出されるようになるそうです。

N Engl J Med. 349(16): 1526, 2003

①抗核抗体陽性（2年前）
↓
②dsDNA抗体陽性（1年前）
↓
③Sm抗体陽性（半年前）
↓
④発症

とはいえ抗核抗体の判断には悩むことが多いです。

臨床症状がない患者に抗核抗体をオーダーすることは控えたほうがいいでしょう。